案例
求助者，男性，25歲，未婚，職業為司機。
求助者７年前高中畢業後，到現在工作一直為司機。３個月前主管發現求助者駕車時打瞌睡批評他，把他罵得狗血噴頭，言明如果發生車禍時，車毀人亡要怎麼辦？財產損失事小，人命喪失事大。求助者自己說他自己無法克制，想睡就忍不住。
有鑑於潛在可能的車禍，只好先暫停工作，看醫生有什麼方法改變。去某醫院神經科檢查，未發現器質性疾病。同事們反映他意識消沈，什麼事都看不開，悶悶不樂已經有好長時間了。
自述：＂哇嘸一女友，是高中同學，現在家鄉附近的一個大城市裡的一家公司做會計。女友伊的長相、性格、工作都很好，自己非常滿意，想跟她進一步的交往。但她家庭負擔較重，父母親務農，收入不高，還有一個上國中的弟弟。她父親於兩年前因肝病去世，留下一大筆醫藥費，欠下了一些債務。＂
＂我想說，考慮到調到對方所在的城市工作，可以對她多一些照顧，在她父親去逝後，曾向她提出＂結婚＂的要求，以便有理由向主管提出調動。沒想到對方不同意，真是很奇怪。困惑之餘，想到她也可能考慮到經濟問題，那就想幫個大忙，但這似乎又與對方每天都來電話的熱情態度相矛盾。況且自己非常喜歡她，每天晚上通完電話後都久久不能入睡，次日上班沒有精神。＂
＂這種矛盾心情持續快一年了，實在很奇怪。我這個部門紀律很嚴，我也沒有機會去看她，她剛剛到那家公司工作統管財務，一天也不能離開。兩人溝通只見聲，不見人，很多問題說不清楚，沒見面就沒有三分情，就怕哪一天她提出分手。原來我還有＂雄心壯志＂想自學考試，唸個大學，為自己加分，想出人頭地。反正現在大學也很好考，隨便考就隨便上，隨便上就隨便唸。＂
＂這幾個月來感到做什麼事都沒有勁，連喜愛的足球比賽也不想看了，整天待在宿舍裡發呆，想發脾氣也沒人可發，胸前像壓了一塊大石頭，沉沉的，很難受，兩條腿發軟，老想睡覺。覺得自己的心吊在半空，一動就出汗，我年紀輕輕的，這是得的什麼病？＂
該求助者的心理衝突持續時間近一年，自覺痛苦不安並出現了心理、生理功能紊亂的症狀，停職休息影響了社會功能，但並沒有檢查出什麼疾病可以解釋這些症狀，可初步診斷為神經症。
1. 神經症與其他疾病的鑒別
對每一位可疑的神經症病人都必須進行常規的身體和神經系統檢查，這也是內科和神經科臨床工作中的日常實踐。
根據一次會談或精神科檢查便下診斷，尤其是缺乏經驗的醫生，常常是不可靠。安排病人定期複診，例如一兩周或一個月複診一次，多複診幾次總是可以確診。精神科醫生下診斷，有時需有內科和神經科的檢查報告或病案記錄，有時需與家屬會晤，以了解有關情況和核對病人的敍述。
診斷神經症不能單純依靠排除。身體和神經系統檢查陰性不能構成神經症診斷的充分根據。反之，如果神經症症狀典型而且長久（例如長期存在心理衝突的變形），即使病人確有內科疾病（如慢性肝炎、高血壓病、結核病等），神經症的診斷仍然是可以成立。換言之，在某些情況下，我們必須下兩個診斷，即某種內科疾病和神經病。
這樣做不僅在理論上是站得住腳，而且在治療上對病人也有好處，也就是醫生一方面治療內科病，另一方面也同時針對神經症進行相應的治療，尤其是心理治療。對於暫時不能確診的病人，必須向病人做充分的解釋，解除病人不必要的顧慮，也防止病人在不同的科或醫院之間盲目焦急地跑來跑去。
2. 神經症與人格障礙的鑒別
這並不是一個非此即彼的問題。近來，西方國家已經通行多軸診斷。對於每一位精神科病人，除了臨床綜合症的診斷外，都必須確定有無人格障礙。這種做法有必要加以推廣。
根據P. Tyrer (1983)的研究，神經症病人中，40%有人格障礙。又據A. Sims (1975)，對一組神經症病人追踪12年發現70%有人格障礙，而對照組外科病人有人格障礙者只佔25%。
因此，清楚每一位神經症病人的人格是重要的，這對治療和推斷預後都有必要。
區分不同類型的神經症：
神經症有很多的分類方法，分為神經衰弱、焦慮神經症、恐懼神經症、強迫神經症、疑病神經症等五種典型的神經症，還有抑鬱神經症、人格解體神經症、其他類型和無法分型的神經症等四種不典型的神經症。
在討論抑鬱神經症時，請注意抑鬱、抑鬱神經症和抑鬱症這些概念的區分和相互關係。
此外，在診斷不同類型的神經症時，首先分析它是否符合神經症的基本條件，然後再察看其符合哪一類型的特點（當然，兼有其他類型的情況並不少見）。
１．神經衰弱
症狀可分三組：
（１）與精神易興奮相聯的精神易疲勞。
（２）情緒症狀主要有三個方面：1.煩惱。2.易激動。3.心情緊張。並且必須具備以下三個特點：
1.病人感到痛苦，並常常向別人傾訴，尋求幫助或治療。
2.感到控制不了或擺脫不了。
3.情緒的強烈程度和持續時間之久與生活事件和處境不相稱。
（３）常見的心理生理障礙：
1.睡眠障礙。
2.頭部不適感。
3.個別內臟功能輕度或中度障礙。
２．焦慮神經症
(1)特點：1.焦慮的情緒體驗。2.焦慮的身體表現（運動性不安和植物性神經系統的功能障礙）。
(2)主要類型：
1.急性焦慮發作（慌恐障礙、慌恐發作）。主要臨床相：發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯症狀；表現强烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經系統症狀，可有人格解體、現實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗；突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事後能回憶。
鑒別診斷：軀體疾病可能引起類似於焦慮發作的症狀：心律失常腦缺血，冠心病，甲狀腺毒腫，可從病史及軀體檢查排除；若僅發生於某些特定的場所，要與恐懼神經症相鑒別；若同時存在心境低落或悲傷，要與抑鬱症相鑒別，在等級制診斷系統中，抑鬱症等級較高，要做出焦慮症的診斷必須排除抑鬱症。
2.廣泛性焦慮。這是一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮症。主要臨床相：有顯著的自主神經系統症狀，肌肉緊張，運動性不安；因難以忍受的擔心和緊張而又無法解脫，感到痛苦。
診斷要點：符合神經症的診斷標準；以持續的原發性焦慮症狀為主，並符合下列兩項：經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊擔；伴自主神經症狀或運動性不安。
鑒別診斷：如果心境低落或悲傷佔有優勢，要與抑鬱症相鑒別；如果存在突然的非誘發性的焦慮發作，要與焦慮發作相鑒別；如果存在恐懼並迴避特定的場景，要與恐懼神經症相鑒別。
3.強迫性神經症
(1) 以強迫和自我反強迫同時存在為臨床特徵的一組心理障礙，又稱強迫症、强迫性障礙。
(2) 主要臨床相：有意識地自我強迫和自我反強迫同時存在；體驗到觀念或衝動系來源於自我；有症狀自知力，感到異常，希望消除，但無法擺脫，因而焦慮和痛苦。
(3) 主要種類：原發性強迫：強迫觀念、強迫表像、強迫恐懼、強迫意向；繼發性強迫動作。
4.疑病神經症
(1) 主要特徵：對健康過慮；對身體過分注意；感覺過敏和疑病觀念。
(2) 主要臨床相：對自身健康狀況過多關切，有各種主觀症狀；各種檢查均不肯定有器質性疾病，未發現主觀症狀的軀體原因；醫生的解釋不能消除其疑慮；多合並焦慮和抑鬱。
5. 抑鬱神經症
(1) 輕度抑鬱症的臨床相：不論輕重如何，抑鬱的必要特徵是心情低落，沒有心情低落便根本不能稱為抑鬱。作為精神病理狀態，抑鬱的程度必須達到使心理功能下降或社會功能受損害。否則，心情低落便不能診斷為抑鬱症。當然，持續時間的久暫，也是抑鬱症診斷的一個必要條件。通常，至少持續兩周以上才夠診斷標準。
抑鬱有以下六個主要的表現：
1.興趣減退甚至喪失。如果病人原來便是一位生活圈子很小和興趣狹窄，甚至沒有什麼愛好，但幹起家務來可以是生機勃勃的，日子過得也有滋味的，而一旦感到對家庭生活沒有興趣，連天倫之樂也不能享受，還是可以說抑鬱是明顯的。
2.對前途悲觀失望。似乎生活、工作、學習都前景暗淡，事情已經無可挽回和不可收拾。嚴重者可感到絕望。
3.無助感。病人感到對處境毫無辦法，對自己的不幸和痛苦無能為力，這是許多神經症病人常見的訴述。抑鬱更特徵性的體驗是，病人感到別人對他愛莫能助，盡管他完全能體會到別人的善意，看到別人在為他操心努力，但他感到無濟於事。
4.感到精神疲憊。似乎精力已經耗盡，想振作也振作不起來，至少無法長久。病人感到缺乏動力，似乎沒有別人催促或推他一把，他就什麼也不想做，也動不起來。有人自稱為＂人間倦遊者＂。
5.自我評價下降。如果病人原來就是個自卑的人，這一點必須比過去更顯著才有診斷價值。例如，自認什麼知識和技術都沒有，毫無用處，對實際上的成績也不認為有任何價值，或者幾乎只看到自己的錯誤和缺點，似乎什麼長處和優點都沒有，過去引以為自豪或者可以自我安慰的品質在病人心目中也消失了。神經症病人的自卑總是隱念著追求的目標或標準太高，而＂理想＂的追求實際上是不自量力和自我估計過高。抑鬱的自我評價下降伴有自責，甚至罪惡感。神經症病人往往怨天尤人，自卑與羞恥密切相關。
6.感到生活或生命本身沒有意義，活著還不如死了的好。常有自殺念頭，甚至有自殺行動。
(2)抑鬱神經症的特點
嚴格地說，抑鬱本身不是神經症，因為它並不包含著心理衝突。把輕度抑鬱症與神經症性抑鬱等同視之是不正確的。抑鬱神經症應該理解為，心情低落伴隨著尖銳而長久的心理衝突，甚至可以說，沮喪和無能為力感正是長期心理衝突的結果。
在症狀上，不存在內源性抑鬱的任何特徵性症狀（如精神運動遲滯、體重下降、早醒、罪惡感等），即往沒有類似發作和完全緩解的病史，也沒有狂躁史。心情低落的背景上有持續存在的心理衝突。表現出明顯的神經症性症狀。例如，既自卑又怨天尤人；既承認自己追求的目標或標準太高，又不屑於腳踏實地地做日常工作；自憐、疑病訴苦、責怪別人等。而且，這些症狀不是由於器質性病變、酒精和藥物等物質濫用造成的。
在人格上，病前大多有人格缺陷，表現為缺乏自信和自尊，對人過分依賴和自我強求，容易心情不良，是所謂的抑鬱人格者。
抑鬱神經症大多呈慢性病程，病程至少持續兩年，多年不癒。
(3)區分內源性抑鬱和抑鬱神經症的意義
在心理諮詢和治療上，對於內源性抑鬱，要告訴病人患了真正的病，這跟肺炎沒有什麼兩樣，應該用藥物治療。鼓勵他放鬆，不要用自責來折磨自己，因為對自己的病沒有責任也無法負責，無法自己使自己的病痊癒。
對於抑鬱神經症，我們會逐漸委婉地說明，神經症是某種生活風格的產物，是一定行為模式的結果，跟以前的生活態度直接相關，必須發揮主動性促使自己走向健康，上帝只能幫助自助者，等等。
（作者為中國國家級心理諮詢師）
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